Однією із ключових проблем урології є чоловіча безплідність. Останніми роками порушення репродуктивну функцію чоловіків, які у безплідному шлюбі, набуло особливу медичну і соціальну значимість даної. Демографічні показники у Росії й багатьох-багатьох країн світу свідчать про збільшення частоти инфертильного стану чоловіків, сягаючої 30-50%.. Причини чоловічого безплідності — різноманітні патологічні процеси в організмі, які надають негативний вплив на ендокринні органи влади й безпосередньо на статеві залози, наводячи до дистрофическим змін у насіннєвих канальцах, интерстициальной тканини яєчка і сприяючи патозооспермии. Полиэтиологичность чоловічого безплідності, складність його розвитку, функціональна взаємозв'язок чоловічих статевих залоз з усіма системами і органами створюють великі складнощі у розробці адекватних методів лікування порушень сперматогенезу. Низька ефективність терапії обумовлена також недоліком знання репродуктивну функцію чоловіків, і відсутністю достатньої кількості кваліфікованих врачей-урологов, котрі займаються проблемою чоловічого безплідності.
У зв'язку з цим, питання раннього виявлення, якісної діагностики, комплексного лікування та профілактики профілактики захворювань чоловічих статевих органів стали актуальною медичної темою.
Чоловіче безплідність — це хвороба, обумовлена порушенням репродуктивної системи чоловіків, а тому числі генеративної і копулятивної функцій. У МКБ-10 чоловіча безплідність включено до класу XIV під № 46.
Аналіз літератури показав, що економічні причини, що призводять спричиняє порушення сперматогенезу, доцільно розділяти на основні, які найчастіше, і висуваються додаткові, мають самостійного значення чи сочетающиеся з основними.
Основні причини чоловічого безплідності є:
варикоцеле;
инфекционно-воспалительные захворювання статевих органів;
патозооспермия невстановленої етіології;
ізольовані патологічні зміни насіннєвий рідини;
імунологічні порушення;
вроджені аномалії (крипторхізм, монорхизм, гипоспадия, эписпадия та інших.);
системні захворювання (туберкульоз, цироз печінки, хронічна ниркова недостатність, хронічні захворювання органів дихання, цукровий діабет, епідемічний паротит, ускладнений орхитом, та інших.);
хірургічні втручання з приводу пахової грижі, гидроцеле, стриктуры уретри, операції у сечовому міхурі, симпатэктомия та інших.;
окремі види лікування: протипухлинна променева, гормоно- і хіміотерапія, застосування деяких психотропних коштів, гипотензивных препаратів, антибіотиків, сульфаниламидов, нитрофуранов та інших.;
сексуально-эякуляторные порушення;
обструктивная азооспермия;
некрозооспермия;
ендокринні захворювання й соматичні розлади (гипогонадизм, гиперпролактинемия, тестостерондефицитные стану).
До додатковим причин чоловічого безплідності ставляться:
звичні інтоксикації (зловживання алкоголем і нікотином);
фахові шкідливості (контакти з органічними і неорганічними речовинами, вплив іонізуючої радіації);
теплової чинник (робота у умовах високих і низьких температур, тривале лихоманкове стан із підвищенням температури тіла більше 38°С);
травми мошонки;
психологічну травму;
аліментарний чинник.
Проведений в НЦАГиП РАМН аналіз структури чоловічого безплідності (п=2785) показав, що його причинами є інфекції статевих органів (22,1%), варикоцеле (14,9%), ендокринна патологія (14,8%) і идиопатиче-ская олиго-, астено- і тератозооспермия (22,8%). Інші чинники, такі як обструктивная азооспермия, генетичні і ятрогенные, зустрічалися щодо рідко (2,9%, 2,8% і 1,9% відповідно). Поєднання двох і більше чинників безплідності виявлено в 31,7% випадків.
Розмаїття причин чоловічого безпліддя та розмаїтість клінічних проявів зумовлюють труднощі його класифікації. Більшість клініцистів розрізняють:
секреторное безплідність, обумовлене уродженої та придбаної патологією;
экскреторное безплідність, що з порушенням транспорту сперматозоїдів по сім'явиносних шляхах;
поєднане безплідність, коли секреторна недостатність статевих залоз узгоджується з обструктивными процесами, імунологічними порушеннями чи запаленням;
імунологічне безплідність;
відносне безплідність.
Є роботи, у яких для зручності орієнтації щодо причин чоловічого безплідності стосовно основному органу репродуктивної системи — яєчку — причини систематезированы як претестикулярные, тестикулярные і посттестикулярные.
Висока частота і розмаїтість причин чоловічого безплідності вимагають проведення діагностики в кожного пацієнта по спеціально розробленого протоколу (алгоритму), незалежно з показників його репродуктивну функцію в анамнезі. Клиническое обстеження:
первинний опитування (збір анамнезу);
общемедицинское обстеження;
урогенитальное обстеження;
консультування терапевтом, генетиком, сексопатологом (за показниками).
Лабораторно-инструментальные дослідження:
спермограма;
визначення антиспермальных антитіл (АсАт);
MAR-тест;
визначення рівня генерації вільних радикалів;
цитологічне дослідження секрету передміхурової залози і насіннєвих пухирців;
дослідження на наявність інфекційних захворювань: хламідіозу, уреаплазмоза, микоплазмоза, цитомегаловірусною інфекції, простого герпесу;
бактеріологічний аналіз сперми;
УЗД органів малого таза;
УЗД щитовидної залози;
термографія органів мошонки (дистанційна чи контактна);
визначення гормонального профілю: фолликулостимулирующего гормону (ФСГ), лютеинизирующего гормону, тестостерону, пролактину, естрадіолу, тиреотропного гормону, гормонів щитовидної залози (трийодтиронин, тироксин), і навіть антитіл до пероксидазе тиреоцитов і тиреоглобулину;
медико-генетичне дослідження;
рентгенологічні дослідження (дослідження черепа, ниркова флебографія);
комп'ютерна томографія;
тестикулярная біопсія.
Серед лабораторних методів діагностики найважливішим визначення функціонального стану статевих залоз і плодючості чоловіків є дослідження сперми. Нормальні показники на її оцінки наведені у таблиці 1 [27].
Рухливість сперматозоїдів оцінюють щодо чотирьох категоріям:
а — швидке лінійне прогресивне рух;
b — повільне лінійне і нелінійне прогресивне рух;
з — відсутність прогресивного руху або рух дома;
d — сперматозоїди нерухомі.
Особливої уваги серед інвазивних методів діагностики заслуговує тестикулярная біопсія. вона є завершальним дослідженням і виконується при идиопатической азооспермії.
Діагностика, лікування, профілактика
Таблиця 1. Нормальні показники фертильності сперми
Коли величина яєчок і концентрація ФСГ в плазмі крові нормальні. Застосовується закрита (пункційна, чрескожная) й відкритий біопсія. Остання вважається більш інформативною у зв'язку з отриманням великої кількості матеріалу та робиться набагато частіше.
Можливі такі гістологічні діагнози:
нормосперматогенез — наявність повного набору сперматозоїдів (10 і більше на зору при мікроскопії) в семявыносящих канальцах;
гипосперматогенез — наявність неповного набору сперматозоїдів в насіннєвих канальцах;
асперматогенез — відсутність сперматозоїдів в насіннєвих канальцах внаслідок порушення або припинення їх дозрівання на стадії сперматогоний, сперматоцитов чи сперматид.
У окремих випадках для своє рішення питання про вибір тактики лікування та профілактики, зокрема, про використання методу ін'єкції сперматозоїда в цитоплазму ооцита (ІКСІ) те-стикулярная біопсія може виконуватися при неадекватних значеннях концентрації гормонів крові й гипогонадизме.
Лікування
Залежно від виявлених причин чоловічого безпліддя та його форм застосовують різновиди його: консервативне, хірургічне і альтернативне — допоміжні репродуктивні технології (ДРТ).
Ефективність терапії чоловічого безплідності який завжди досяжним й можливістю поліпшення сперматогенной функції. Нині визначено групи пацієнтів, які мають застосування консервативних і хірургічних методів з метою поліпшення показників сперматогенезу безперспективно:
олигозооспермия з концентрацією сперматозоїдів < 5,0 x 106/мл;
астенозооспермия з кількістю сперматозоїдів категорії «а» + «в» < 20%;
тератозооспермия з кількістю нормальних форм сперматозоїдів < 10% і некрозооспермия.
Будь-яке лікування безплідності починається з загальних організаційних заходів, вкладених у усунення його причини. До них належать ліквідація побутових і фахових шкідливостей, нормалізація режиму праці, відпочинку і продукти харчування пацієнта. Дотримання цих умов у окремих випадках може спричинить нормалізації сперматогенезу без будь-якого лікування.
Консервативні методи лікування чоловічого безпліддя у основному застосовуються при інфекції статевих органів, патозооспермии (олиго-, астенозооспермия), ендокринному безплідді і сексуально-эякуляторных порушеннях.
Показанням для хірургічного втручання є варикоцеле, обструктивная азооспермия і вроджені аномалії (крипторхізм, эписпадия та інших.).
При безуспішному консервативному і хірургічному лікуванні використовують ДРТ, до яких належать штучна інсемінація спермою чоловіка (ИИСМ), штучна інсемінація спермою до нора (ИИСД) і ІКСІ. Дані літератури свідчать, що допомоги даних методів змушені загалом 3-4 вони на 1000 ув'язнених шлюбів, а можливість народження дітей становить 20-35%.
Нагромаджений досвід лікування безпліддя чоловіки дає можливість окреслити основні групи лікарських засобів, використовувані в різних його формах
Головні їх — гормональні препарати, призначувані із єдиною метою замісної, котра блокує і стимулюючої терапії: андрогени, гона-дотропины, антиэстрогены і агонисты дофаминовых рецепторів.
Андрогены. Останні 20 років велике значення надається клінічного використанню ан-дрогенов класу тестостерону: местеролона (150 мг/сут) і тестостерону (120-160 мг/сут). Механізм дії цих препаратів вивчений і полягає у створенні вищих концентрацій тестостерону в плазмі крові й тканинах яєчка, які покращують функцію статевих залоз і анрогеновых рецепторів, не впливаючи у своїй продукції власних гонадотропінів і тестостерону. На відміну від андрогенів, застосовуваних парентерально, дані лікарських препаратів не надають гепатотоксического чи іншого на побічну дію. Це дозволяє використовувати їх досить довго — від 3 до 6-9 міс. Клиническое вивчення застосування препаратів класу тестостерону при лікуванні патозооспермии (олиго- і астенозооспермия), за даними робіт, виконаних під егідою ВООЗ спеціальними протоколів у різних центрах репродукції, зокрема в НЦАГиП РАМН, свідчить про значне поліпшення параметрів сперми, що дозволяє досягти наступу вагітності у 20-25% подружніх пар.
Гонадотропины. З цієї групи лікарських засобів використовують урофоллитропин (75 МЕ/сут чи з 150 ME 3 рази на тиждень), фоллитропин бета (по 150 ME 3 рази на тиждень), ганадотропін хорионический (1500-2000 ME 3 рази на тиждень) і менотропины (75 МЕ/сут).
Дані препарати призначають як кошти монотерапії чи комбінації між собою й іншими препаратами залежно від характеру захворювання. За даними літератури, найефективніші фоллитропины (урофоллитропин і фоллитропин бета), які призначають з єдиною метою стимулюючої терапії підвищення кількісних і якісних показників сперматогенезу, і навіть при нормозооспермии збільшення частоти наступу вагітності під час використання ДРТ — экстракорпорального запліднення й переносу ембріона (ЕКО і ПЭ) і ІКСІ.
Антиэстрогены. Лекарственными засобами цієї групи є кломифен і тамоксифен. Механізм їхні діяння залежить від здібності конкурентно зв'язуватися з эстрогеновыми рецепторами в органахмишенях, перешкоджаючи цим освіті естрогенів і посилюючи секрецію гонадотропінів. За даними літератури та дослідження, виконаного під егідою ВООЗ зі спеціального протоколу у різних центрах репродукції, кломифен ефективним у лікуванні олигозооспермии в дозі 25 мг/сут. Лікування протягом 3-6 міс дозволяє поліпшити показники сперми на 20-35% із частотою наступу вагітності партнерки до 26%.
Агонисты дофаминовых рецепторів. Терапія гиперпролактинемии чоловіки спрямовано відновлення нормальної концентрації про-лактина в плазмі крові, що дозволяє поліпшити показники фертильності та сексуальної функції, а за наявності пролактиномы — зменшити масу пухлини.
За всіх формах гиперпролактинемии основним методом лікування є медикаментозний, що конкурує з хірургічного, променевою і комбінованої терапією.
До агонистам дофаминовых рецепторів ставляться бромокриптин і каберголин. Лікування бромокриптином починають, зазвичай, з низькі дози, збільшуючи їх кожні 3-4 дня, поки що не досягнуто загальна кількість препарату 2,5-7,5 мг/сут. Дозу лікарського кошти підбирають індивідуально і неодмінно під контролем рівня пролактину в плазмі крові й артеріального тиску, враховуючи, що з його побічних дій є ортостатическая гипотензия. Терапевтическая доза каберголина відповідає середньому 0,5-1,0 мг/нед з коливаннями від 0,25 мг/нед до 4,5 мг/нед. При скасування препарату стійке придушення гиперпролактинемии триває від 3 до 6 міс, що навіть обумовлена високою ефективністю препарату.
З препаратів інших груп застосовують ангиопротекторы (пентоксифиллин), ферментні препарати (вобензим), стимулятори статевої функції (йохімбін, варденафил, тентекс та інших.).
Впровадження в клінічну практику ДРТ, як зазначалося, дозволяє реалізувати функцію дітородіння що за різних захворюваннях, які раніше вважалися абсолютно безперспективними [1, 5, 25]. Проте за їх застосуванні можливі й ускладнення вагітності. Ризик несприятливого результату вагітності у випадках обумовлений порушеннями стану здоров'я пацієнток, відсутністю ретельного обстеження своєчасної корекції наявних розладів в репродуктивної системі, збільшенням кількості варіантів використовуваних нових технологій і перенесенням кількох ембріонів з метою підвищення ефективності терапії; у своїй висока частота спонтанних абортів (40%), позаматкової (10%) і багатоплідній (10%) вагітності. Проте, вже протягом покоління дітей, народжених з допомогою ДРТ, досягло репродуктивного віку, й отримані дані, що свідчить про їх нормальному фізичному розвитку; у своїй частота уроджених генетичних порушень вбирається у її в дітей, народжених природним шляхом.
Вибір методу штучної інсемінації грунтується на наявних медичних показаннях та якість сперми (табл. 2).
Показаниями до ИИСМ є:
субфертильные значення сперми;
анатомо-функциональные порушення репродуктивної системи (вагинизм, гипоспадия, сексуально-эякуляторная дисфункція)
імунологічні порушення;
ізольовані зміни насіннєвий рідини нормального кількість і якість сперматозоїдів;
ретроградна эякуляция при нормальних сперматозоидах.
Свідчення до ИИСД включають:
патозооспермию, не піддається корекції;
идиопатическую азооспермию;
резус-конфликт подружжів;
спадкові захворювання;
відсутність позитивних результатів застосування ІКСІ.
Показаниями до ІКСІ служать:
обструктивная азооспермия;
патозооспермия з критичними показниками якості сперми;
порушення акросомальной реакції сперматозоїдів;
сексуально-эякуляторные розлади;
невдалі спроби ЕКО і ПЭ без микроманипуляций.
Таблиця 2 Оцінка якості сперми
| Параметри спермограми | Нормальні | Прикордонні | Субфертильные |
| Обсяг еякуляту, мл | 2-4 | 1-2 | 1 |
| Концентрація сперматозоїдів млнмл | > 20 | 10-20 | 10 |
| Концентрація сперматозоїдів млнмл | > 20 | 10-20 | 10 |
| Кількість рухливих форм % >50 | > 50 | 40-50 | 40 |
| Швидкість прямолінійного руху при t=20 З мкмс | > 25 | 20-25 | 20 |
| Кількість морфологічно нормальних сперматозоїдів, % | > 30 | 25-30 | 20 |
При обструктивної азооспермії й інших тяжких органічних ураженнях репродуктивної системи чоловіків можливо використання у програмі ІКСІ сперматозоїдів з тканини придатка яєчка (МЕЗА) і тканини яєчка (ТЕЗА), і навіть сперматид пізньої стадії диференціювання [10]. Метод ІКСІ став у останні роки найкращим, ніж решта видів терапії чоловічого безплідності, а окремих випадках — єдиним. Проте попри доведену ефективність цього методу, що призвів до народженню тисяч дітей в усьому світі, дані про його абсолютної безпеки і величиною ризику пороків розвитку суперечливі [2].
Отже, з допомогою ДРТ може бути ефективно подолані майже всі відому форму чоловічого й основою жіночого безплідності. З іншого боку, завдяки успіхам застосування цих методів вдалося досягти значних успіхів у фундаментальні дослідження людських гамет і ембріонів.
На закінчення треба сказати, що теперішній успіх терапії безпліддя у шлюбі залежить від ретельності обстеження подружжя та точності встановленого діагнозу, у своїй важлива спільну роботу лікарів, обследующих кожного з членів подружжя. Стимуляцию сперматогенезу і овуляції рекомендується виконувати з урахуванням часу дії препаратів і за оптимальні терміни збіги поліпшення сперматогенезу і овуляції. За відсутності ефекту від консервативного і хірургічного втручання альтернативою служить застосування ДРТ.
Профілактика чоловічого безплідності залежить від