Реферати українською » Сексология » Безпліддя андрологические аспекти


Реферат Безпліддя андрологические аспекти

Страница 1 из 2 | Следующая страница

Однією із ключових проблем урології є чоловіча безплідність. Останніми роками порушення репродуктивну функцію чоловіків, які у безплідному шлюбі, набуло особливу медичну і соціальну значимість даної. Демографічні показники у Росії й багатьох-багатьох країн світу свідчать про збільшення частоти инфертильного стану чоловіків, сягаючої 30-50%.. Причини чоловічого безплідності — різноманітні патологічні процеси в організмі, які надають негативний вплив на ендокринні органи влади й безпосередньо на статеві залози, наводячи до дистрофическим змін у насіннєвих канальцах, интерстициальной тканини яєчка і сприяючи патозооспермии. Полиэтиологичность чоловічого безплідності, складність його розвитку, функціональна взаємозв'язок чоловічих статевих залоз з усіма системами і органами створюють великі складнощі у розробці адекватних методів лікування порушень сперматогенезу. Низька ефективність терапії обумовлена також недоліком знання репродуктивну функцію чоловіків, і відсутністю достатньої кількості кваліфікованих врачей-урологов, котрі займаються проблемою чоловічого безплідності.

У зв'язку з цим, питання раннього виявлення, якісної діагностики, комплексного лікування та профілактики профілактики захворювань чоловічих статевих органів стали актуальною медичної темою.

Чоловіче безплідність — це хвороба, обумовлена порушенням репродуктивної системи чоловіків, а тому числі генеративної і копулятивної функцій. У МКБ-10 чоловіча безплідність включено до класу XIV під № 46.

Причини чоловічого безплідності

Аналіз літератури показав, що економічні причини, що призводять спричиняє порушення сперматогенезу, доцільно розділяти на основні, які найчастіше, і висуваються додаткові, мають самостійного значення чи сочетающиеся з основними.

Основні причини чоловічого безплідності є:

варикоцеле;

инфекционно-воспалительные захворювання статевих органів;

патозооспермия невстановленої етіології;

ізольовані патологічні зміни насіннєвий рідини;

імунологічні порушення;

вроджені аномалії (крипторхізм, монорхизм, гипоспадия, эписпадия та інших.);

системні захворювання (туберкульоз, цироз печінки, хронічна ниркова недостатність, хронічні захворювання органів дихання, цукровий діабет, епідемічний паротит, ускладнений орхитом, та інших.);

хірургічні втручання з приводу пахової грижі, гидроцеле, стриктуры уретри, операції у сечовому міхурі, симпатэктомия та інших.;

окремі види лікування: протипухлинна променева, гормоно- і хіміотерапія, застосування деяких психотропних коштів, гипотензивных препаратів, антибіотиків, сульфаниламидов, нитрофуранов та інших.;

сексуально-эякуляторные порушення;

обструктивная азооспермия;

некрозооспермия;

ендокринні захворювання й соматичні розлади (гипогонадизм, гиперпролактинемия, тестостерондефицитные стану).

До додатковим причин чоловічого безплідності ставляться:

звичні інтоксикації (зловживання алкоголем і нікотином);

фахові шкідливості (контакти з органічними і неорганічними речовинами, вплив іонізуючої радіації);

теплової чинник (робота у умовах високих і низьких температур, тривале лихоманкове стан із підвищенням температури тіла більше 38°С);

травми мошонки;

психологічну травму;

аліментарний чинник.

Проведений в НЦАГиП РАМН аналіз структури чоловічого безплідності (п=2785) показав, що його причинами є інфекції статевих органів (22,1%), варикоцеле (14,9%), ендокринна патологія (14,8%) і идиопатиче-ская олиго-, астено- і тератозооспермия (22,8%). Інші чинники, такі як обструктивная азооспермия, генетичні і ятрогенные, зустрічалися щодо рідко (2,9%, 2,8% і 1,9% відповідно). Поєднання двох і більше чинників безплідності виявлено в 31,7% випадків.

Розмаїття причин чоловічого безпліддя та розмаїтість клінічних проявів зумовлюють труднощі його класифікації. Більшість клініцистів розрізняють:

секреторное безплідність, обумовлене уродженої та придбаної патологією;

экскреторное безплідність, що з порушенням транспорту сперматозоїдів по сім'явиносних шляхах;

поєднане безплідність, коли секреторна недостатність статевих залоз узгоджується з обструктивными процесами, імунологічними порушеннями чи запаленням;

імунологічне безплідність;

відносне безплідність.

Є роботи, у яких для зручності орієнтації щодо причин чоловічого безплідності стосовно основному органу репродуктивної системи — яєчку — причини систематезированы як претестикулярные, тестикулярные і посттестикулярные.

Діагностика

Висока частота і розмаїтість причин чоловічого безплідності вимагають проведення діагностики в кожного пацієнта по спеціально розробленого протоколу (алгоритму), незалежно з показників його репродуктивну функцію в анамнезі. Клиническое обстеження:

первинний опитування (збір анамнезу);

общемедицинское обстеження;

урогенитальное обстеження;

консультування терапевтом, генетиком, сексопатологом (за показниками).

Лабораторно-инструментальные дослідження:

спермограма;

визначення антиспермальных антитіл (АсАт);

MAR-тест;

визначення рівня генерації вільних радикалів;

цитологічне дослідження секрету передміхурової залози і насіннєвих пухирців;

дослідження на наявність інфекційних захворювань: хламідіозу, уреаплазмоза, микоплазмоза, цитомегаловірусною інфекції, простого герпесу;

бактеріологічний аналіз сперми;

УЗД органів малого таза;

УЗД щитовидної залози;

термографія органів мошонки (дистанційна чи контактна);

визначення гормонального профілю: фолликулостимулирующего гормону (ФСГ), лютеинизирующего гормону, тестостерону, пролактину, естрадіолу, тиреотропного гормону, гормонів щитовидної залози (трийодтиронин, тироксин), і навіть антитіл до пероксидазе тиреоцитов і тиреоглобулину;

медико-генетичне дослідження;

рентгенологічні дослідження (дослідження черепа, ниркова флебографія);

комп'ютерна томографія;

тестикулярная біопсія.

Серед лабораторних методів діагностики найважливішим визначення функціонального стану статевих залоз і плодючості чоловіків є дослідження сперми. Нормальні показники на її оцінки наведені у таблиці 1 [27].

Рухливість сперматозоїдів оцінюють щодо чотирьох категоріям:

а — швидке лінійне прогресивне рух;

b — повільне лінійне і нелінійне прогресивне рух;

з — відсутність прогресивного руху або рух дома;

d — сперматозоїди нерухомі.

Особливої уваги серед інвазивних методів діагностики заслуговує тестикулярная біопсія. вона є завершальним дослідженням і виконується при идиопатической азооспермії.

Діагностика, лікування, профілактика

Таблиця 1. Нормальні показники фертильності сперми

Характеристика сперматозоїдів Концентрація >20,0106/мл Рухливість >25% категорії «а» чи >50% категорії «а» + «Ь» Морфологія >30% нормальних форм Життєздатність >50% живих сперматозоїдів Агглютинация відсутня MAR-тест <50% рухливих сперматозоїдів, покритих антитілами Характеристика плазми насіннєвий рідини Обсяг >2,0 мл рН 7,2-7,8 Вигляд і в'язкість нормальні Час розрідження <60 хв Кількість лейкоцитів <1,0Х 106/мл Мікрофлора відсутня чи <103 КОЕ/мл

 

Коли величина яєчок і концентрація ФСГ в плазмі крові нормальні. Застосовується закрита (пункційна, чрескожная) й відкритий біопсія. Остання вважається більш інформативною у зв'язку з отриманням великої кількості матеріалу та робиться набагато частіше.

Можливі такі гістологічні діагнози:

нормосперматогенез — наявність повного набору сперматозоїдів (10 і більше на зору при мікроскопії) в семявыносящих канальцах;

гипосперматогенез — наявність неповного набору сперматозоїдів в насіннєвих канальцах;

асперматогенез — відсутність сперматозоїдів в насіннєвих канальцах внаслідок порушення або припинення їх дозрівання на стадії сперматогоний, сперматоцитов чи сперматид.

У окремих випадках для своє рішення питання про вибір тактики лікування та профілактики, зокрема, про використання методу ін'єкції сперматозоїда в цитоплазму ооцита (ІКСІ) те-стикулярная біопсія може виконуватися при неадекватних значеннях концентрації гормонів крові й гипогонадизме.

Лікування

Залежно від виявлених причин чоловічого безпліддя та його форм застосовують різновиди його: консервативне, хірургічне і альтернативне — допоміжні репродуктивні технології (ДРТ).

Ефективність терапії чоловічого безплідності який завжди досяжним й можливістю поліпшення сперматогенной функції. Нині визначено групи пацієнтів, які мають застосування консервативних і хірургічних методів з метою поліпшення показників сперматогенезу безперспективно:

олигозооспермия з концентрацією сперматозоїдів < 5,0 x 106/мл;

астенозооспермия з кількістю сперматозоїдів категорії «а» + «в» < 20%;

тератозооспермия з кількістю нормальних форм сперматозоїдів < 10% і некрозооспермия.

Будь-яке лікування безплідності починається з загальних організаційних заходів, вкладених у усунення його причини. До них належать ліквідація побутових і фахових шкідливостей, нормалізація режиму праці, відпочинку і продукти харчування пацієнта. Дотримання цих умов у окремих випадках може спричинить нормалізації сперматогенезу без будь-якого лікування.

Консервативні методи лікування чоловічого безпліддя у основному застосовуються при інфекції статевих органів, патозооспермии (олиго-, астенозооспермия), ендокринному безплідді і сексуально-эякуляторных порушеннях.

Показанням для хірургічного втручання є варикоцеле, обструктивная азооспермия і вроджені аномалії (крипторхізм, эписпадия та інших.).

При безуспішному консервативному і хірургічному лікуванні використовують ДРТ, до яких належать штучна інсемінація спермою чоловіка (ИИСМ), штучна інсемінація спермою до нора (ИИСД) і ІКСІ. Дані літератури свідчать, що допомоги даних методів змушені загалом 3-4 вони на 1000 ув'язнених шлюбів, а можливість народження дітей становить 20-35%.

Нагромаджений досвід лікування безпліддя чоловіки дає можливість окреслити основні групи лікарських засобів, використовувані в різних його формах

Головні їх — гормональні препарати, призначувані із єдиною метою замісної, котра блокує і стимулюючої терапії: андрогени, гона-дотропины, антиэстрогены і агонисты дофаминовых рецепторів.

Андрогены. Останні 20 років велике значення надається клінічного використанню ан-дрогенов класу тестостерону: местеролона (150 мг/сут) і тестостерону (120-160 мг/сут). Механізм дії цих препаратів вивчений і полягає у створенні вищих концентрацій тестостерону в плазмі крові й тканинах яєчка, які покращують функцію статевих залоз і анрогеновых рецепторів, не впливаючи у своїй продукції власних гонадотропінів і тестостерону. На відміну від андрогенів, застосовуваних парентерально, дані лікарських препаратів не надають гепатотоксического чи іншого на побічну дію. Це дозволяє використовувати їх досить довго — від 3 до 6-9 міс. Клиническое вивчення застосування препаратів класу тестостерону при лікуванні патозооспермии (олиго- і астенозооспермия), за даними робіт, виконаних під егідою ВООЗ спеціальними протоколів у різних центрах репродукції, зокрема в НЦАГиП РАМН, свідчить про значне поліпшення параметрів сперми, що дозволяє досягти наступу вагітності у 20-25% подружніх пар.

Гонадотропины. З цієї групи лікарських засобів використовують урофоллитропин (75 МЕ/сут чи з 150 ME 3 рази на тиждень), фоллитропин бета (по 150 ME 3 рази на тиждень), ганадотропін хорионический (1500-2000 ME 3 рази на тиждень) і менотропины (75 МЕ/сут).

Дані препарати призначають як кошти монотерапії чи комбінації між собою й іншими препаратами залежно від характеру захворювання. За даними літератури, найефективніші фоллитропины (урофоллитропин і фоллитропин бета), які призначають з єдиною метою стимулюючої терапії підвищення кількісних і якісних показників сперматогенезу, і навіть при нормозооспермии збільшення частоти наступу вагітності під час використання ДРТ — экстракорпорального запліднення й переносу ембріона (ЕКО і ПЭ) і ІКСІ.

Антиэстрогены. Лекарственными засобами цієї групи є кломифен і тамоксифен. Механізм їхні діяння залежить від здібності конкурентно зв'язуватися з эстрогеновыми рецепторами в органахмишенях, перешкоджаючи цим освіті естрогенів і посилюючи секрецію гонадотропінів. За даними літератури та дослідження, виконаного під егідою ВООЗ зі спеціального протоколу у різних центрах репродукції, кломифен ефективним у лікуванні олигозооспермии в дозі 25 мг/сут. Лікування протягом 3-6 міс дозволяє поліпшити показники сперми на 20-35% із частотою наступу вагітності партнерки до 26%.

Агонисты дофаминовых рецепторів. Терапія гиперпролактинемии чоловіки спрямовано відновлення нормальної концентрації про-лактина в плазмі крові, що дозволяє поліпшити показники фертильності та сексуальної функції, а за наявності пролактиномы — зменшити масу пухлини.

За всіх формах гиперпролактинемии основним методом лікування є медикаментозний, що конкурує з хірургічного, променевою і комбінованої терапією.

До агонистам дофаминовых рецепторів ставляться бромокриптин і каберголин. Лікування бромокриптином починають, зазвичай, з низькі дози, збільшуючи їх кожні 3-4 дня, поки що не досягнуто загальна кількість препарату 2,5-7,5 мг/сут. Дозу лікарського кошти підбирають індивідуально і неодмінно під контролем рівня пролактину в плазмі крові й артеріального тиску, враховуючи, що з його побічних дій є ортостатическая гипотензия. Терапевтическая доза каберголина відповідає середньому 0,5-1,0 мг/нед з коливаннями від 0,25 мг/нед до 4,5 мг/нед. При скасування препарату стійке придушення гиперпролактинемии триває від 3 до 6 міс, що навіть обумовлена високою ефективністю препарату.

З препаратів інших груп застосовують ангиопротекторы (пентоксифиллин), ферментні препарати (вобензим), стимулятори статевої функції (йохімбін, варденафил, тентекс та інших.).

Впровадження в клінічну практику ДРТ, як зазначалося, дозволяє реалізувати функцію дітородіння що за різних захворюваннях, які раніше вважалися абсолютно безперспективними [1, 5, 25]. Проте за їх застосуванні можливі й ускладнення вагітності. Ризик несприятливого результату вагітності у випадках обумовлений порушеннями стану здоров'я пацієнток, відсутністю ретельного обстеження своєчасної корекції наявних розладів в репродуктивної системі, збільшенням кількості варіантів використовуваних нових технологій і перенесенням кількох ембріонів з метою підвищення ефективності терапії; у своїй висока частота спонтанних абортів (40%), позаматкової (10%) і багатоплідній (10%) вагітності. Проте, вже протягом покоління дітей, народжених з допомогою ДРТ, досягло репродуктивного віку, й отримані дані, що свідчить про їх нормальному фізичному розвитку; у своїй частота уроджених генетичних порушень вбирається у її в дітей, народжених природним шляхом.

Вибір методу штучної інсемінації грунтується на наявних медичних показаннях та якість сперми (табл. 2).

Показаниями до ИИСМ є:

субфертильные значення сперми;

анатомо-функциональные порушення репродуктивної системи (вагинизм, гипоспадия, сексуально-эякуляторная дисфункція)

імунологічні порушення;

ізольовані зміни насіннєвий рідини нормального кількість і якість сперматозоїдів;

ретроградна эякуляция при нормальних сперматозоидах.

Свідчення до ИИСД включають:

патозооспермию, не піддається корекції;

идиопатическую азооспермию;

резус-конфликт подружжів;

спадкові захворювання;

відсутність позитивних результатів застосування ІКСІ.

Показаниями до ІКСІ служать:

обструктивная азооспермия;

патозооспермия з критичними показниками якості сперми;

порушення акросомальной реакції сперматозоїдів;

сексуально-эякуляторные розлади;

невдалі спроби ЕКО і ПЭ без микроманипуляций.

Таблиця 2 Оцінка якості сперми

Параметри спермограми Нормальні Прикордонні Субфертильные
Обсяг еякуляту, мл 2-4 1-2 1
Концентрація сперматозоїдів млнмл > 20 10-20 10
Концентрація сперматозоїдів млнмл > 20 10-20 10
Кількість рухливих форм % >50 > 50 40-50 40
Швидкість прямолінійного руху при t=20 З мкмс > 25 20-25 20
Кількість морфологічно нормальних сперматозоїдів, % > 30 25-30 20

 

При обструктивної азооспермії й інших тяжких органічних ураженнях репродуктивної системи чоловіків можливо використання у програмі ІКСІ сперматозоїдів з тканини придатка яєчка (МЕЗА) і тканини яєчка (ТЕЗА), і навіть сперматид пізньої стадії диференціювання [10]. Метод ІКСІ став у останні роки найкращим, ніж решта видів терапії чоловічого безплідності, а окремих випадках — єдиним. Проте попри доведену ефективність цього методу, що призвів до народженню тисяч дітей в усьому світі, дані про його абсолютної безпеки і величиною ризику пороків розвитку суперечливі [2].

Отже, з допомогою ДРТ може бути ефективно подолані майже всі відому форму чоловічого й основою жіночого безплідності. З іншого боку, завдяки успіхам застосування цих методів вдалося досягти значних успіхів у фундаментальні дослідження людських гамет і ембріонів.

На закінчення треба сказати, що теперішній успіх терапії безпліддя у шлюбі залежить від ретельності обстеження подружжя та точності встановленого діагнозу, у своїй важлива спільну роботу лікарів, обследующих кожного з членів подружжя. Стимуляцию сперматогенезу і овуляції рекомендується виконувати з урахуванням часу дії препаратів і за оптимальні терміни збіги поліпшення сперматогенезу і овуляції. За відсутності ефекту від консервативного і хірургічного втручання альтернативою служить застосування ДРТ.

Профілактика чоловічого безплідності залежить від

Страница 1 из 2 | Следующая страница

Схожі реферати:

Навігація